急性输卵管卵巢炎
2011-08-11 12:40:03
概述输卵管炎为盆腔生殖器官炎症中最多见的一种。邻近输卵管，输卵管炎症继续扩展可引起卵巢炎。卵巢炎与输卵管炎合并发生者，称为输卵管卵巢炎或附件炎。有时虽有严重的输卵管炎症病变，而其四周的卵巢却仍保持正常。卵巢炎很少单独发生。但流行性腮腺炎病毒对卵巢有特殊的亲和力，可经血行感染而单独发生卵巢炎。输卵管卵巢炎多发生于生养期年龄，以25～35岁发病率最高，青春期前后少及更年期妇女很少见。病因病理病机【病因学】（一）月经期、流产后或产褥期女性生殖道抵抗感染的生理防御功能减弱。阴道正常酸性因月经血或恶露而改变；颈管有轻度扩张或裂伤，粘液栓消失；正常的内膜剥脱后，宫腔表面裸露，扩张的血窦及凝血块为良好的细菌滋生地；产褥期复旧过程的子宫对感染的抵抗力也较低。因此，如月经期不留意卫生或有，细菌极易经粘膜上行，引起输卵管内膜感染。这是最常见的发病原因及感染途径。经期下腹部受凉或长时间在冷水中作业，使机体抵抗力减弱而引起急性附件炎，在临床亦可碰到。（二）淋菌感染在一些国家是导致急性输卵管卵巢炎的最主要原因，近年来我国也有发生，故对淋菌感染患者要留意此情况。（三）结核杆菌的播散至输卵管，主要是经血液循环所致。其他如化脓性扁桃体炎、白喉、腮腺炎、伤冷及副伤冷、猩红热等病原菌偶可经血行播散，引起急性附件炎。（四）输卵管邻近器官炎症病变，如阑尾炎、结肠憩室炎等可通过直接接触蔓延至输卵管。【病理改变】（一）从生殖道粘膜上行性感染，波及输卵管内膜引起输卵管内膜炎，粘膜水肿，有浆液性或脓性渗出液排出。开始炎症病变范围较小仅局限于粘膜层，很快炎症波及输卵管各层，输卵管浆膜层最后受累，浆膜失往光泽且有纤维素沉着――输卵管四周炎。这时输卵管肿胀、充血、发红、卷曲。粘膜血管极度充血时，可出现含大量红细胞的血性渗出液，称为出血性输卵管炎。进一步炎症加重，输卵管管腔中含有大量脓性分泌物。由于输卵管腹腔口的内陷及伞部的粘连而闭锁。这一病变可以阻止脓液流进腹腔，避免炎症进一步扩散，以防引起盆腔腹膜炎等。输卵管的子宫端由于粘膜高度肿胀，与宫腔的通道亦遭到阻塞。镜下所见：输卵管粘膜增厚、充血、间质水肿，有大量中性白细胞浸润，粘膜上皮片状脱落而致相互粘连。管腔含有脱落坏死上皮及大量炎细胞形成的脓性分泌物。肌层及浆膜层也有轻重不等的炎性反应。淋巴管及毛细血管扩张，布满多形核白细胞及血栓，且肌层内有小的脓肿形成。（二）输卵管积脓。输卵管两侧真个闭锁，导致输卵管腔内脓液的瘀积，并随着炎症病变的发展日益增多，而形成输卵管积脓。输卵管壶腹部肌层薄，极易扩张，峡部肌层较厚，较难胀大，因而输卵管积脓形似曲颈瓶，渐向壶腹部膨大，最大直径可达12～15cm，而与此同时输卵管自身变延长，并坠于阔韧带后方。内容物可为浆液脓性，或粘液脓性。输卵管积脓常与四周组织及脏器粘连，如阔韧带后叶、卵巢、乙状结肠、回肠，有时坠到子宫直肠窝，与该部腹膜粘连。这时输卵管增厚，呈致密坚韧的囊性肿块。如细菌毒性极强，炎变继续发展，积脓增多，可以使胀大变薄的输卵管穿孔、破裂，而引起盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎。有时亦可向直肠、阴道后穹窿穿破，偶可向膀胱穿破。（三）从宫颈或宫壁淋巴管向外播散者，一般都首先在宫旁组织产生程度不等的淋巴管及淋巴管四周炎、静脉与静脉四周炎以及阔韧带蜂窝组织炎。炎症继续深进而扩展至输卵管系膜及输卵管腹膜，最后输卵管壁受累。因此，这一类型属于输卵管间质部炎症，粘膜受累很轻，甚至未受波及。其横断面可看到输卵管系膜及输卵管壁明显增厚并有明显浸润，而其管腔可能基本正常，被覆之粘膜上皮可无炎症反应。因此，与直接经粘膜上行蔓延的炎症病变不同，对生养方面的影响较小，即使有很严重的盆腔炎症病变，日后仍有妊娠可能。这类病例宫旁结缔组织炎先于输卵管炎，因而子宫有不同程度的固定。镜下观察：粘膜正常或轻度炎性浸润，肌层因水肿及白细胞浸润而极度增厚，浆膜层常产生有某种程度的急性纤维性腹膜炎。（四）在输卵管炎急性期，卵巢通过浆膜面炎症的直接蔓延或通过输卵管系膜及卵巢系膜中淋巴管的播散而受到感染。前者的炎症反应仅限于卵巢表面的渗出物及纤维素形成，使基本正常的卵巢包绕于四周炎症组织的粘连之中。炎症严重，侵进卵巢实质，可发生多发性脓肿，特别轻易侵进成熟卵泡或新生黄体之内，形成卵泡――黄体脓肿，多发性脓肿相互融合而成卵巢脓肿。卵巢脓肿常与输卵管积脓贯通，形成输卵管卵巢脓肿，是盆腔脓肿中最多见的一种。（五）急性输卵管卵巢炎，多半双侧受累，可能一侧病变较轻。单侧输卵管卵巢炎偶见于阑尾炎或憩室炎直接蔓延到附件的炎症病变。极个别的产褥感染可发生一侧附件感染，甚至有一侧形成很大的输卵管积脓而另一侧则无。在输卵管炎急性期盆腔腹膜常有轻度感染，并有浆液性液性渗出。严重时可发生化脓性变而形成脓液。脓液可积聚于子宫直肠窝，从阴道后穹窿可以扪到张力大的疼痛性包块。子宫直肠窝脓肿亦可直接来自感染的输卵管，当伞端没有闭锁，输卵管腔中的脓液排出腹腔口外，积聚于盆腔深处而成。症状一般在感染后两周内发病，先有全身乏力、食欲不振等全身症状，发病即出现高热39～40℃，脉速110～次/分，可能有恶冷或冷战，两侧下腹部剧痛，大便时加重。有时并有小便疼痛、腹胀、便秘等。大便带粘液是结肠壁受炎性浸润的刺激现象。常有月经过多，月经期延长或月经失调及脓性白带。体征：急性病容，颜面潮红，舌干苔白厚，腹部特别下腹部压痛明显，拒按，腹肌强直，反跳痛明显，并有鼓肠。检查：阴道有脓性分泌物或为血性，宫颈多有程度不等的红肿。如系淋菌感染则在前庭大腺腺管外口、尿道口及宫颈外口处均可见到或挤压出脓液。双合诊时移动宫颈有剧痛。由于病人怕痛及腹壁紧张，往往不易查清盆腔内情况。如可扪清子宫，则一般子宫较固定，正常大或稍增大，有剧烈触痛。两侧附件区普遍触痛，一般不易摸清附件肿块。急性输卵管卵巢炎患者有时可伴发肝四周炎（Fitz-Hugh-Curtis）综合征，表现为右上腹或右下胸部痛，颇似胆囊炎或右侧胸膜炎的症状。淋菌或沙眼衣原体感染均有可能引起此种情况，而以后者更为可能。此症常被误诊为急性胆囊炎。当形成输卵管卵巢脓肿时，虽接受积极治疗，体温仍高，呈弛张热或稽留热，脉细速，腹膜刺激症状更为明显，且常有直肠压迫及疼痛感觉。妇科检查子宫及附件已触痛明显，在盆腔一侧或两侧可触到张力大而稍带囊感的疼痛包块。如脓肿位于子宫直肠窝，则阴道检查可感后穹窿饱满突出，肛诊时感觉更明显。输卵管卵巢脓肿向腹腔穿孔破裂时，病人忽然感到剧烈疼痛，并持续加剧，可有恶心、呕吐、冷战，随之病人面色苍白。血压下降，脉搏微速，出冷汗等临床休克状态。检查腹部有弥漫性压痛、明显反跳痛及腹肌强直。腹式呼吸消失，并有腹胀、肠麻痹等症状，需紧急处理。如脓肿向直肠或阴道后穹窿穿破，则可由肛门或阴道排出多量脓液，此后病情即有明显好转。鉴别诊断急性输卵管卵巢炎常有一定病因存在，如月经期卫生与性生活情况，故病史很重要，很多误诊常由于忽略仔细询问病史。白细胞分类计数及血沉，对诊断有一定帮助。白细胞总数在20～25×109/L，中性白细胞在0.8～0.85以上且有毒性颗粒，提示有脓肿存在。如白细胞总数在10～15×109/L，可能尚无脓肿，应反复检查数次，一次检查有时不够正确。血沉超过20～30mm/h，亦常有脓肿形成的线索。但仍宜结合临床表现及局部检查，综合发析判定。某些生殖器官的粘膜，如输卵管及宫颈管粘膜等可产生一种有别于胰腺所产生的淀粉酶，此种生殖淀粉酶与唾液淀粉酶不易区别。现已发现在子宫直肠陷凹处的腹水中，存在此种非胰腺产生的淀粉酶，包括生殖与唾液淀粉酶称为同种淀粉酶，其正常值为300μ/L。当输卵管粘膜受炎症损害时，则腹水中的同种淀粉酶的含量即明显降低，降低程度与炎症的严重程度成正比，可降至40μ/L左右，但患者的血清同种淀粉酶值仍维持在140μ/L左右。故对可疑急性输卵管炎患者，可行阴道后穹窿处穿刺取少许腹水以测定同种淀粉酶值，同时取患者血以测定酶值。凡腹水同种淀粉酶值/血清同种淀粉酶的商少于1.5者，大多数均被手术证实系急性输卵管炎患者。此项检查已被以为是对急性输卵管炎较可靠的辅助诊断方法。在妇科检查同时，最好采取子宫腔排出物送细菌培养及药敏，作为使用抗生素的参考。（一）与急性阑尾炎鉴别：右侧病灶较为严重的输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎腹痛开始于脐四周，数小时或稍长时间后即局限于马氏点，而急性输卵管卵巢炎开始即局限于下腹部两侧。急性阑尾炎常伴有恶心、呕吐症状，而输卵管卵巢炎可有可无。急性阑尾炎仅有轻度发热，而白细胞增高较为明显。检查时阑尾炎压痛点在马氏点，而在输卵管炎压痛处较低且为双侧。阑尾穿孔伴发腹膜炎时鉴别较困难，这时腹痛、触痛、腹肌紧张均累及整个下腹部，极似输卵管卵巢炎。盆腔检查虽可有触痛及抵抗感，但其剧烈程度似不及急性输卵管卵巢炎，后者有时还可触到附件肿大或附件脓肿。但有时阑尾炎波及同侧子宫附件或阑尾穿孔后形成盆腔脓肿，则不易鉴别，需要剖腹探查。（二）与急性肾盂炎鉴别：肾脏虽位于骨盆之上，但严重的急性肾盂炎，有时症状极似急性附件炎。肾盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及满腹，肾区肋椎角有明显触痛及叩击痛；同时可有高烧，但病人痛苦情况不如附件炎及阑尾炎严重。小便（中段尿或导尿标本）检查有脓细胞、红细胞存在。（三）与输卵管妊娠流产或破裂及卵巢囊瘤蒂扭转的鉴别除见表21-1外，可详见有关章节。鉴别有困难时，可先按炎症处理，密切观察。病情需要时可剖腹探查。
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