卵 巢 肿 瘤

2011-11-30 17:12:28

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。至今缺乏有效诊断方法，卵巢恶性肿瘤五年存活率仍较低，徘徊在25%～30％。随着及诊断和治疗的进展，已成为严重威胁妇女生命的肿瘤。卵巢虽小，组织复杂，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤组织学类型多且有良性、临界恶性及恶性。卵巢位于盆腔深部，不易扪及或查得。等到患者自己发觉再就医，恶性肿瘤已不是早期，应进步警惕。

【组织学分类】分类方法虽多，普遍采用还是世界卫生组织（WHO，1972）制定的卵巢肿瘤组织学分类法。体腔上皮的肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%～70％，其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%～90％。于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的潜能。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤;向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤;向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%-40%。生殖细胞于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤。生殖细胞有发生所有组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、。特异性性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的5％。性索间质于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤;向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称功能性卵巢肿瘤。转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5%～10％。其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。

【发病的高危因素】1.遗传和家族因素20%-25％卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。皮-杰综合征（Peutz－Jegherssyndrome）妇女有5%～14％发生卵巢肿瘤。2.环境因素产业发达国家发病率高，与饮食中胆固醇含量高可能有关。3.内分泌因素卵巢癌患者均匀妊娠数低，未孕妇女发病多，说明妊娠可能保护妇女不患或少患卵巢癌，由于妊娠期停止排卵，减少卵巢上皮损伤。或合并功能性卵巢癌的机会较一般妇女高2倍，说明三者都是激素依靠性肿瘤。

【病理】1.卵巢上皮性肿瘤发病年龄多为30～60岁。有良性、临界恶性和恶性之分。临界恶性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜伏恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。（1）浆液性囊腺瘤:常见，约占卵巢良性肿瘤的25％。多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内布满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑;后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层立方形或柱状上皮，间质内见砂粒体，系钙盐沉淀所致。乳头分支较粗。临界恶性浆液性囊腺瘤为中等大小，多为双侧，乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细而稠密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分裂相1/lHP，无间质浸润。5年存活率达90％以上。浆液性囊腺癌为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40％～50％。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内布满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4～5层以上。癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质浸润。5年存活率仅为20%～30％。（2）粘液性囊腺瘤:常见，占卵巢良性肿瘤的20%～30％。多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内布满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层高柱状上皮，产生粘液;有时可见杯状细胞及嗜银细胞。恶变率为5%～10％。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成很多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤，占粘液性囊腺瘤的2%～5％。瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。临界恶性粘液性囊腺瘤一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小、质软。镜下见上皮不超过3层，细胞轻度异型，细胞核大、染色深，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短而粗的乳头，但无间质浸润。粘液性囊腺癌占卵巢恶性肿瘤的10％。单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，间质较少，腺上皮超过3层，细胞明显异型，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%～50%。（3）卵巢内膜样肿瘤:良性瘤较少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，酷似正常子宫内膜腺上皮。囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。临界恶性瘤很少见。恶性为卵巢内膜样癌，占原发性卵巢恶性肿瘤的10％～24％，肿瘤单侧多，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与极相似，多为腺癌或腺棘皮癌，并常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发或继发。5年存活率为40%～50％。2.卵巢生殖细胞肿瘤为于原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤，其发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前发病率占60%～90％，尽经后仅占4％。（1）畸胎瘤:由多胚层组织构成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。质地多数为囊性，少数为实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而未定定于肿瘤质地。成熟畸胎瘤属良性肿瘤，又称，是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10%～20％，占生殖细胞肿瘤的85%～97％，占畸胎瘤的95%以上。发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，双侧仅占10%～17％。中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内布满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，称有高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于尽经后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为15%～30%。未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。含2～3胚层。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。好发于青少年。肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。5年存活率仅20％左右。（2）无性细胞瘤:为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5％。好发于青春期及生养期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％。（3）内胚窦瘤:其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦十分相似得名。其形态与人胚卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年轻妇女。多为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见囊性或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白（AFP），故患者血清AFP浓度很高，其浓度与肿瘤消长，是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往均匀生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。3.卵巢性索间质肿瘤于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢恶性肿瘤的5%～8％，一旦原始性索及间质组织发生肿瘤，仍保存其原来的分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。（1）颗粒细胞-间质细胞瘤:由性索的颗粒细胞及间质的衍天生分如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。1）颗粒细胞瘤:为低度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的3%～6％，占性索间质肿瘤的80％左右，发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性，生养年龄患者出现月经紊乱，尽经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列，即Call－Exner小体。囊内有嗜伊红液体。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞浆嗜淡伊红或中性，，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。预后良好，5年存活率为80%以上，少数在治疗多年后复发。2）卵泡膜细胞瘤：为有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，因能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在（以颗粒细胞瘤成分为主者称颗粒-卵泡膜细胞瘤，以卵泡膜细胞瘤成分为主者称卵泡膜-颗粒细胞瘤），但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状。瘤细胞团为结蒂组织分隔。常合并子宫内膜过生长，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润邻近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。3）纤维瘤：为较常见的良性卵巢肿瘤，占卵巢瘤的2%-5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横隔至胸腔，右侧横隔淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。（2）支持细胞-间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤，罕见。多发生在40岁以下的妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而湿润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或粘性液体。镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。多为良性，具有男性化作用；少数无内分泌功能呈现女性化，雌激素可由瘤细胞直接分泌或由雄激素转化而来。10%-30%呈恶性行为。5年存活率为70%-90%。4．卵巢转移性肿瘤体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。常见原发性癌有乳腺、肠、胃、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5%-10%。库肯勃瘤是一种特殊的转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，四周是结缔组织或粘液瘤性间质。预后极差。

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